令和5年より（手術患者を対象に）VTE（静脈血栓塞栓症）のリスク評価に取り組み、リスクレベルに応じたVTEの予防対策を実施しています。周術期を通して他職種でリスクを共有し、予防対策に取り組んでいます。

広域抗菌薬に使用する際、投与前に血液培養検査を行うことは、望ましいプラクティスとなります。また、血液培養は1セットのみの場合偽陰性による過剰治療を防ぐため、2セット以上行うことが推奨されています。本指標は血液培養を行う2セット以上の検査が実施された割合を示しています。

当院では多職種で構成された抗菌薬適正使用支援チームを組織し、抗菌薬の選択や投与量だけでなく、必要な検査の提案やその結果の解釈についても主治医と連携して感染症治療の支援を行っていいます。特に死亡率の高い菌血症という重篤な感染症を診断する上で血液培養は不可欠な検査であり、2セット以上での実施によって病原微生物の検出感度や検査精度の向上が期待でき、感染症による死亡率の低下に繋がるとされています。
今後も医療の質の向上に貢献できるように取り組み続けていきます。

広域抗菌薬を使用する際には血液培養を実施することができるかを評価します。抗菌薬開始前の血液培養提出の重要性を院内研修会などを通してASTから院内に積極的に発信しています。

本指標は、入院中の患者さんが転棟または転落した件数を、総入院患者数で割った割合で算出され、病院における天狼転落の頻度を示しています。患者様の身体状況からリスクを評価し、ベッド周囲の安全確保、定期的な巡回、歩行補助の徹底などの対策を強化しています。

3B以上の転倒・転落発生率を安全管理指標として算出しており、重度（骨折、外傷性脳出血など）の転倒事故件数を総入院患者数で割った割舞で示しています。転倒転落による重症化を防止するために離床センサーの効率的活用や緩衝マット設置などの環境整備を進めています。また、多職種によるカンファレンスを実施することにより発生リスクの低減に努めています。
引き続き、重度転倒の予防と安全な入院生活の確保を目指しています。

この指標は、手術開始1時間以内に抗菌薬を投与した割合を示しています。抗菌薬を投与し、血中および組織中の抗菌薬濃度を適切に保つことで、手術部位の感染を予防し、入院期間の延伸や医療費の増大を抑えることが出来ると考えられています。一般的に80％以上が推奨されており、当院でも適切に実施しています。適切な投与タイミングと高い投与率を維持し、安全で効率的な医療提供に努めます。

この指標は、入院患者の中で「真皮までの損傷」以上の褥瘡が新たに発生した比率を示しています。当院ではｄ1（持続する発赤）以上の患者数も含んでいるため発生率が全国平均より多くなっています。また、褥瘡が発生したばあいは、褥瘡チームが介入し定期的にケアカンファレンスを行い、処置を行います。

栄養アセスメントとは、管理栄養士などの栄養専門職が実施する詳細な栄養状態の評価で、栄養状態・疾患重症度・体重変化・栄養・食事歴などの情報を総合的に判定しています。
すべての入院患者に対して入院時にスクリーニングを行い、中・高リスクの患者さんに対しては必要に応じて栄養アセスメントを実施しています。
管理栄養士による栄養アセスメントと、医師、看護師、言語聴覚士などのコメディカルとの連携により、患者さん一人ひとりの栄養状態や嚥下状態に応じた食事を提供しています。

この指標は入院期間内の身体拘束（抑制帯等、身体または衣服に触れる用具を使用して一時的に身体を拘束し運動を抑制する行動）の割合です。
当院では身体拘束をなくす取り組みとして、身体拘束最小化チームを立ち上げ、院内ラウンドの実施などの最小化に向けた取り組みを行っています。やむを得ない場合は家族へ説明同意後に抑制を開始し、身体拘束の最小化についてのカンファレンスを実施し解除に向けた方針や目標の検討を行っています。